发病机制
发病机制:栓子通常堵塞在肠系膜上动脉自然狭窄部,如在空肠第一支的远端结肠中动脉分支处,或是更远的部分。而
血栓形成都发生在肠系膜上动脉的第1厘米动脉粥样硬化部分。不论是栓子或
血栓形成,动脉被堵塞后,远端分支即发生痉挛。受累肠管呈苍白色,处于收缩状态。肠黏膜不耐受缺血,急性肠系膜动脉闭塞10min后,肠黏膜的超微结构即有明显改变,缺血1h后,组织学上的改变即很清楚。黏膜下水肿,黏膜坏死脱落。急性缺血的初期,肠平滑肌收缩,其后因缺血而松弛,血管痉挛消失,肠壁血液淤滞,出现发绀、水肿,大量富含蛋白质的液体渗至肠腔。缺血后短时间内虽然病理生理改变已很明显,如动脉血流恢复,小肠仍可具有活力,但将有明显的再灌注损伤。缺血继续长时间后,肌肉与浆膜将坏死,并出现腹膜炎,肠管呈紫绀或暗黑色,浆膜呈潮湿样,易破有异味,肠腔内细菌繁殖,毒性产物被吸收,很快因中毒与大量液体丢失而出现休克与
代谢性酸中毒。血管闭塞在肠系膜上动脉出口处,可引起Treitz韧带以下全部小肠及右半结肠的缺血坏死。较常见的部位是在结肠中动脉出口以下,也可引起Treitz韧带和回盲瓣之间的大部分小肠坏死。闭塞愈靠近主干远端,受累小肠范围愈小。当轻度缺血得到纠正后,肠黏膜将再生,新生的绒毛形状不正常,有萎缩,并有暂时性的吸收不良,其后渐恢复,部分坏死的肠组织将是瘢痕愈合以后出现小肠节段性狭窄。
临床表现
临床表现:
肠系膜上动脉栓塞或
血栓形成都造成缺血,故两者的大多数临床表现相同。病人以往有
冠心病史或有心房纤颤,多数有动脉硬化表现。在栓塞病人有1/3曾有肢体或
脑栓塞史,由于
血栓形成的症状不似栓塞急骤,仅少数病人在发病后24h内入院,而栓塞病人90%在1天以内就医。
剧烈的腹部绞痛是最开始的症状,难以用一般药物所缓解,可以是全腹性也可是脐旁、上腹、右下腹或耻骨上区,初期由于肠痉挛所致,其后有肠坏死,疼痛转为持续,多数病人伴有频繁呕吐,呕吐物为血水样。
腹痛的性质、部位及病程演变的过程与其他急腹症的发作形式有许多相同之处,因其缺乏明显临床特征,发病率仅占
肠梗阻病人总数的0.23%~0.7%,因此临床医生常对此病认识不足,误诊率高。直至晚期出现腹膜刺激和中毒性休克时,虽经积极治疗但由于内环境已严重失衡而丧失良机。早期,腹部多无固定压痛,肠鸣音活跃或亢进,易误诊为其他疾病。在发病6~12h后,患者就可能出现
麻痹性肠梗阻,此时有明显的腹部膨胀,压痛和腹肌紧张、肠鸣音减弱或消失等腹膜炎的表现和全身性反应。在发病初期出现消化道出血表现,患者呕吐物常为一种不含凝血块的暗红色胃肠液和排出血水样便,是由于急性肠系膜动脉闭塞使肠壁缺血、缺氧、肠黏膜坏死,血浆渗出至肠腔所致。
患者病前如有心脏及动脉栓塞病史,更应高度警惕本病的发生。因此对有心脏及动脉硬化病史,骤发剧烈
腹痛,持续加重,一般止痛药无效,同时伴有胃肠道出血应视为急性肠系膜上动脉闭塞的早期征兆。临床称其为急性肠系膜血管闭塞Bergan三联征,即剧烈而没有相应体征的上腹和脐周疼痛,器质性和并发
房颤的心脏病,胃肠道排空表现等。但要注意一些老年患者及
脑梗死病人对疾病的反应程度和表述能力减弱,应更注重查体的阳性结果和病情的变化。腹腔穿刺抽出血性
腹水应考虑肠系膜动脉闭塞的可能。但须与胰腺炎、肠绞窄等疾病鉴别。
其他辅助检查
其他辅助检查:腹部X线平片难以明确有肠缺血的现象,在早期仅显示大、小肠有中等或轻度胀气,随病情进展可见肠腔内气、液面,以及数小时后仍无变动的肠襻,出现肠梗阻影像。晚期麻痹性肠梗阻时,胀气肠管至结肠中段突然中断。
彩色多普勒超声能直接显示肠系膜上血管及其毗邻结构,可见与血管腔内径等大的强回声团块影堵塞血管腔、腔内未能检测出彩色血流及频谱多普勒信号。可对疑为急性肠系膜上动脉闭塞病例进行筛选,但由于受胀气肠襻的影响确诊率不高,如能探到肠系膜上动脉内血栓图像,为临床提供重要的诊断信息,结合临床表现可有手术探查指征。
腹部选择性动脉造影对本病有较高的诊断价值,它不但能帮助诊断,还可鉴别是动脉栓塞血栓形成或血管痉挛,是诊断急性肠系膜上动脉闭塞最可靠的方法。动脉造影有助于早期诊断,也有利于治疗方法的选择,CT、MRI、腹腔镜检查对早期诊断虽有一定帮助,但都不如动脉造影直观、准确。当疑有肠系膜动脉闭塞时,在有条件的医院应毫不犹豫地行肠系膜上动脉造影。动脉栓塞多在结肠中动脉开口处,造影剂在肠系膜上动脉开口以下3~8cm处突然中断,血栓形成则往往在肠系膜上动脉开口处距主动脉3cm以内,出现血管影中断。小栓子则表现在肠系膜动脉的分支有闭塞现象,有时还可发现肾动脉或其他内脏动脉有阻塞。血管痉挛显示为血管影有缩窄但无中断。血管造影明确病变的性质与部位后,动脉导管可保持在原位上给予血管扩张药如罂粟碱、苄胺唑啉(regitine)等以解除栓塞后引起的血管痉挛,并维持至手术后,药物结合取栓术或栓塞病变治疗后,可有利于提高缺血肠的成活率,术后还可利用这一导管再次造影以了解肠系膜血管循环的状况。
鉴别诊断
鉴别诊断:
1.消化性溃疡穿孔 胃、十二指肠溃疡穿孔后,表现为上腹部剧痛并迅速遍及全腹,伴腹肌板样强直,全腹有压痛及反跳痛。肠浊音界缩小或消失。X线显示膈下、腹腔内有游离体。患者既往多有溃疡病史。
2.急性
肠梗阻 表现为腹部膨隆,
腹痛剧烈呈阵发性加剧,体检可见肠型或逆蠕动波,肠鸣音亢进呈气过水声或金属音调。
麻痹性肠梗阻时,则肠鸣音减弱或消失。腹部X线透视或平片检查可见肠腔内有多个阶梯状液平,少数患者既往有腹部手术史。
3.急性胰腺炎 由于急性胰腺炎与急性胆囊炎的疼痛部位与疼痛性质有相似之处,故二者的鉴别也甚为重要。一般而言,急性胰腺炎的疼痛更加剧烈,呈刀割样痛者较多见。疼痛部位除上腹部外,还可位于中腹部和左上腹,疼痛可以向腰背部放射。血、尿淀粉酶升高较急性胆囊炎更显著。B超检查可发现胰腺呈弥漫性或局限性增大,胰腺内部回声减弱,胰管扩张等征象。但必须指出,当胆石阻塞胆总管或壶腹乳头部时,可引起急性胰腺炎。因此,急性胰腺炎与急性胆囊炎或胆管炎可同时存在。
4.宫外孕破裂 无溃疡病史而停经史。
腹痛部位多在下腹部。多伴有阴道出血,B型超声波检查可明确诊断。
5.卵巢囊肿蒂扭转 无溃疡病史。疼痛常突然发生,呈持续剧烈性痛,疼痛部位异常于下腹部。少数患者可因疼痛剧烈而发生休克。妇科检查及B超、CT等检查可确立诊断。
治疗
治疗:急性肠系膜缺血病人主要并发于心血管疾病,而急性肠系膜上动脉闭塞又会加重心血管疾病,因而应把改善心脏功能和病人全身情况放在同等重要位置,在积极抗休克、抗感染纠正酸中毒、维持水电解质平衡、加强营养支持等措施的同时,尽快手术探查,不可顾此失彼。在对病人一般情况及心脏情况予以诊断及处理后,即进行选择性动脉造影,如发现有栓塞及血管痉挛时,可经动脉导管灌注罂粟碱,也可灌注溶栓剂如尿激酶、链激酶以溶解栓子,有的报告应用经皮血管腔内气囊成形术者,但效果都不肯定,仅有少数早期病人经治疗后可获得疗效,这些治疗方法虽有发展的前景,但当前仍是以手术治疗为主,特别是病人已出现腹膜刺激症状时则更不宜等待。剖腹探查发现栓塞位于一个分支或主干的远端,肠管缺血的范围不大,并已出现坏死现象时,则可进行部分肠切除吻合术。在切除时至少应包括坏死肠襻上、下端各15cm的正常肠管,同时将已有栓塞的系膜一并予以切除,切除范围不足即可能术后肠管再次坏死,发生吻合口漏。在肠坏死范围小切除后不致影响肠道功能的情况下,可适当放宽肠切除的范围。部分点片状肠管的坏死,可缝合坏死上、下端的正常浆肌层,将坏死部位翻入肠腔。但在肠管已发生大面积不可逆性坏死,尽快切除坏死肠襻,减少毒素吸收可能更为有益,范围虽大也只能将坏死肠切除,吻合剩余肠恢复胃肠道的通畅,切除缘必须保证血运良好,以免术后发生瘘。术后按短肠综合征给予积极治疗。
为了解血液恢复后肠襻的活力,除观察肠管颜色、蠕动及肠系膜缘动脉搏动外,还可用荧光法探测局部有无血液循环。从周围静脉内注射铊
荧光素钠后,于暗室中通过紫外线光观察肠管,局部如发黄色荧光则有血循环存在,肠管有活力。应用多普勒(Doppler)超声测定肠系膜血管也是一种常用的方法,其他尚有肠肌的肌电测定,
99mTc标记
白蛋白检测,肠管表面氧检测,以及红外线体积描记图(photo plethysmography)等,但均需有特殊设备与时间。当不能完全肯定肠是否仍有活力,可将肠管纳入腹腔关闭,术后供氧纠正
血浆容量,应用强心剂提高心排出量,从选择性肠系膜上动脉导管灌注血管活性药物,以扩张血管增加血流量,并在术后24~36h再次剖腹观察肠管情况,当可确定肠管是否存活。再次剖腹应决定于第一次手术结束时而不是在术后再作考虑,术后疼痛、压痛与肠麻痹将掩盖肠坏死的表现。因此,当再次剖腹一经决定必须按时实行,以确保及时处理已坏死的肠管,增加病人的安全性。